Faturamento hospitalar: como otimizar os processos e reduzir as glosas            

Por Roberta Massa B. Pereira

Todo serviço prestado deve ser remunerado assim que finalizado. A frase pode até parecer óbvia para os prestadores de serviços e as grandes empresas. Mas na área da saúde, por algumas questões específicas, o recebimento pode ser demorado.

Por conta de suas particularidades, o faturamento hospitalar é um grande desafio para boa parte das instituições.

Fluxo de Faturamento de Contas

A maioria das operadoras de saúde possuem dias específicos para que cada instituição encaminhe suas contas hospitalares, caso não seja possível encaminhar no dia acordado, só será possível o envio na próxima data de fechamento, que geralmente irá ocorrer após 30 dias.

Outro ponto importante é que muitas vezes as instituições não recebem de forma integral pelo serviço que foi prestado. Cada instituição possui um contrato específico, onde o número de vidas e a negociação acabam influenciando no contrato final de prestação de serviços.

Formas de Pagamento

A prática atualmente mais utilizada, que considero um tanto quanto aproveitadora, é a que quanto mais grave for o quadro do paciente, mais recursos ele utilizar, é o que definirá o quando o hospital e o médico irão faturar. O famoso e temido Fe-for-Service, pagamento por serviço.

Na verdade, é uma prática polêmica porque sempre deixa as operadoras de saúde com a pulga atrás da orelha, levantando uma série de questionamentos como:

• O paciente realmente necessita desse exame?

• O paciente realmente realizou determinado procedimento?

• Para determinado procedimento é realmente necessário a utilização de tantos materiais?

Outra forma de pagamento comum utilizada é o Bundled Payments, pagamento por pacotes. Conhecido como conta fechada, onde todos os procedimento e exames necessários para determinado procedimento estão incluídos.

Acompanhe abaixo um exemplo:

Pacote de inclusão ou retirada de prótese de mama, onde os itens incluídos no pacote seriam: 2 horas de sala cirúrgica, gasometria, porte anestésico, materiais diversos, medicamentos básicos, diária hospitalar, honorário médico e anestesista.

O desafio desta forma de pagamento é que a idade e condição física da paciente podem interferir na utilização de determinados materiais e procedimentos.

Nessa realidade, muitas vezes o hospital pode sair ganhando, mas também pode sofrer um grande prejuízo.

Esse risco nem todas as instituições estão dispostas a enfrentar.

Por todas essas particularidades o faturamento de contas hospitalares é tão oneroso e burocrático. Simplificando, o envio das contas médicas/hospitalares nem sempre será garantia de recebimento de pagamento.

Planejamento, Análise, Organização e Controle de Processos

Por essas inúmeras razões, os processos de auditoria de contas e faturamento necessitam de 4 passos importantes. Acompanhe:

• Planejamento – definição de prazos para auditoria de contas, conforme negociação junto às operadoras.

• Análise – auditar as contas hospitalares para garantir que os itens cobrados foram realizados.

• Organização – emissão das guias finais de faturamento e preparação do lote a ser faturado.

• Controle – Identificar e eliminar as pendências de faturamento de modo que não perca o prazo de envio.

Para seguir os 4 passos do processo de faturamento, não basta somente ter os processos informatizados e integrados, sendo necessário possuir uma ferramenta digital dinâmica e parametrizada de acordo com as necessidades de cada instituição.

Como reduzir as glosas e tornar o processo mais eficiente

Atualmente o mercado disponibiliza excelentes ferramentas que permitem controlar os processos em tempo real e evitar as glosas.

A utilização desse tipo de ferramenta irá facilitar o acompanhamento dos processos e permitirá analisar indicadores como:

• Contas Analisadas X Contas faturadas

• Contas Pendentes X Motivos de contas pendentes

• Faturamento total X Faturamento Convênio

• Contas Faturadas X Contas Glosadas X Motivos contas glosadas.

Conclusão

Garantir a execução dos 4 passos, além de contribuir para maior eficiência, irá reduzir a possiblidade das glosas médicas por cobrança indevida e também as de prazo de envio de conta.

No longo prazo, a utilização desse tipo de ferramenta irá contribuir para a melhoria contínua dos processos que envolvem a área assim como importante redução de perdas financeiras.

​

Fonte: GeHosp